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医保违规典型案例分析——涉及中医、临床医疗类

2025-10-27 12:18

畸形租住妇产科，出院后精神科为患儿唯结扎拳法，但医务人员在加值时，同时扣除结扎拳法和结膜拓展拳法两项支出，结膜拓展拳法仅指以此类推加值。

根据《陕西医疗服务单项价钱》订明，结扎拳法含结膜拓展拳法。

合理加值：扣除结扎拳法支出。

附科医院在扣除128或192导频MRI支出同时原价MRI录下追踪支出

举例来说：患儿D，诊疗为脑瘤，在出院长期唯128导频MRI检验，医务人员同时扣除128导频MRI和MRI录下追踪两项支出，MRI录下追踪仅指以此类推加值。

根据《陕西医疗服务单项价钱》订明，128或192导频MRI含MRI录下追踪。

合理加值：扣除128导频MRI支出。

三、激标准规范加值

附科医院在神经外科检验单项中的，将结算该单位为“次”的单项按斜视分别结算加值

举例来说：患儿E，诊疗为白内障，出院长期唯眼底制做检验，病历劝告眼底制做1次，加值2次，医务人员按斜视同步进唯加值，仅指激标准规范加值。

根据《陕西医疗服务单项价钱》订明，神经外科结算按“次”的单项，不得按斜视分别结算。

合理加值：扣除1次眼底制做支出。

四、激时间加值

举例来说出院长期，按“两星期”加值的追踪单项加值时间段大于基本上出院天数*24

举例来说：心肌梗塞患儿A，2021年3月初10日至3月初20日出院10天,出院长期同步进唯心高压电追踪，附科医院加值时间段为280两星期，高于时间段=280-10*24=40(两星期)。此种状况仅指激时间加值。

根据《陕西医疗服务单项价钱》订明：心高压电追踪、MRI饱和度追踪、GPS心高压电监护，按“两星期”为该单位加值，出院长期扣除数量应将小于或等同基本上出院天数*24。

合理加值：出院长期心高压电追踪加值时间段应将夙劝告，按患儿基本上适用时间段扣除。

五、激标准规范加值

举例来说出院长期，过后有有感性肝功能追踪激过24两星期收全费

举例来说：心血管疾病患儿在出院长期,过后有有感性肝功能追踪40两星期，激过24两星期的16两星期，附科医院按全费扣除。此种状况仅指激标准规范加值。

根据陕西物价局、陕西医疗卫生和计划生育委员会、陕西信息技术和社会保障厅《关于2018年升级和制订部分医疗服务单项价钱的通报》（陕价服发〔2018〕81号）过后有有感性肝功能追踪激过24两星期按50%加值。

合理加值：过后有有感肝功能追踪激过24两星期按50%加值。

激光激光病患激过限定版km，仍按“次”加值

举例来说：某患儿因鲜红斑痣出院病患，病患km为5cm²，附科医院按次加值，总计扣除5次支出，总计计500元。此种状况仅指激标准规范加值。

根据《陕西医疗服务单项价钱》订明：激光激光病患按“次”加值指km≤1cm²，激过原价。（三级医务人员激光激光病患原价结算该单位为50元/cm²）。

合理加值：本次激光病患支出为100元/次+(50元/cm² *4)=300元扣除。

六、串换加值

导乐哺乳扣除椎管内止痛支出

举例来说：患儿单胎顺产出院，附科医院基本上缺少单项为导乐哺乳诊疗，但按照椎管内止痛加值并纳入医疗保障偿还。此种状况仅指串换加值。

合理加值：应将按导乐哺乳加值标准规范同步进唯加值。

静高压电疗扣除经颅以此类推静高压电刺激病患支出

举例来说：医理疗科患儿在出院长期,附科医院适用静高压电疗机为患儿卓有成效病患，基本上扣除经颅以此类推静高压电刺激病患支出。此种状况仅指串换加值。

合理加值：扣除静高压电疗支出。

由于页数问题，此次医疗保障飞检自查系列将统称若干期同步进唯解读，下一期将之前带来恢复健康医疗、物理病患、止痛类等罕见医疗保障不当唯为的解读。由于各地医疗保障国策及执唯物价标准规范的不同，本文仅供参考。

来源 | 成都市医疗保险基金中的心等

编辑 | 符媚茹买晓飞

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